本篇文章3052字，读完约8分钟
为不断巩固打击欺诈和保险欺诈的高压态势，不断增强定点机构和参保人员的法律意识，积极营造全社会关注和自觉维护医疗保险基金安全的良好氛围，坚决维护医疗保险基金安全， 4月，嘉定区医保局通过宣传基本医疗保险基金监管的相关法律法规和政策，解读典型案例，提高公民意识，启动了“打击欺诈和保险欺诈，维护基金安全”集中宣传月。
与基本医疗保险基金监管相关的法律、法规和政策
(一)国家法律法规
1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位和其他社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还骗取的社会保险费，并处以骗取金额二至五倍的罚款；属于社会保险服务机构的，服务协议终止；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员具有执业资格的，应当依法撤销其执业资格。
第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还所骗取的社会保险费，并处以所骗取金额二至五倍的罚款。
2.执行
对于骗取医疗保险基金的案件，涉及犯罪的，按照“衔接执行”的有关规定移送司法机关追究刑事责任。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】:骗取公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议对《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释:以欺诈、伪造证明材料等手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保障待遇，是刑法第二百六十六条规定的骗取公私财物的行为。
(二)本市政策法规
1.《上海市基本医疗保险监督管理办法》(上海市人民政府令第60号)第十六条(定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任):
定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的，责令改正，追回由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可给予警告或者处3000元以上10万元以下罚款；情节严重的，还可以暂停基本医疗保险结算关系1至6个月或者取消基本医疗保险定点资格:
(一)未按照规定核实基本医疗保险证明，违反规定使用基本医疗保险证明进行医疗或者配药的，为个人结算基本医疗保险费用；
(二)通过重复登记、重复或者不明检测、检查、治疗、分解或者无指征住院等方式，弥补医疗服务或者提供不必要的医疗服务，解决基本医疗保险费用的；
(三)违反基本医疗保险有关规定，医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的医疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用结算的；
(四)违反基本医疗保险用药范围或品种的规定，通过过量用药、重复用药、非法使用、分解或变更处方等方式，使被保险人免服特殊限制药品，基本医疗保险费用结算的；
(五)基本医疗保险费用采取重复收费、分解收费、超标准收费或自行收费的方式结算；
(六)不符合基本医疗保险规定的
缴纳基本医疗保险费用的比例结算；
(七)未按照本办法第七条规定办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施基本医疗保险费用结算联网的。
2.《上海市基本医疗保险监督管理办法》(上海市人民政府令第60号)第十七条(定点医疗机构和定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任):
定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的，责令改正，追回由医疗保险基金支付的相关医疗费用，可以处警告或者3万元以上10万元以下罚款；情节严重的，还应当暂停基本医疗保险结算关系1至6个月或者取消其基本医疗保险定点资格:
(一)擅自与非定点医疗机构或零售药店联网结算基本医疗保险费用的；
(二)使用伪造、变造的病历、处方、账目、医疗费用单、上传数据等结算基本医疗保险费用。；
(三)基本医疗保险范围内的非药品项目，如日用品、保健品等作为药品使用，基本医疗保险费用结算；
(四)以其他方式结算基本医疗保险费用，损害医疗保险基金的。
3.《上海市基本医疗保险监督管理办法》(上海市人民政府令第60号)第十八条(个人违反医疗保险规定的法律责任):
参保人员或其他个人在医疗或购药过程中有下列行为之一的，责令退还医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可给予警告或100元以上2000元以下罚款；情节严重的，处以2000元以上10000元以下的罚款，并可以采取措施变更1至6个月基本医疗保险费用的核算和结算方式:
(一)将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让医疗凭证和结算凭证结算基本医疗保险费用的；
(二)冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证结算基本医疗保险费用的；
(三)重复就诊或者伪造、变造病历、处方、报销凭证、医疗费用单据结算基本医疗保险费用；
(四)销售基本医疗保险费用结算的药品；
(五)以其他方式结算基本医疗保险费用，损害医疗保险基金的。
骗取医疗保险基金的典型案例
案例:指定医疗机构虚拟服务处罚通知
医疗保险部门查处了一起定点医疗机构医疗保险结算案件。在该机构中，一名医生无视相关医疗保险规定和医疗诊疗规范，不记录病历，不根据病情指征出具检查和化验项目，只对患者进行大量影像检查，甚至出现虚假影像和报告，严重违反了相关医疗保险规定，损害了被保险人的合法权益，导致医疗保险基金损失。
医疗保险部门对该机构进行了严肃处理:全市通报批评，追回非法结算费用，行政罚款10万元，暂停住院医生医疗保险结算支付一年。
严禁定点医疗机构重复或不注明检测、检查和治疗，编造医疗服务或提供不必要的医疗服务，结算基本医疗保险费用。违反规定的，由医疗保险部门责令改正，追回相关费用，可以并处警告或者3000元以上10万元以下罚款；情节严重的，还可以暂停基本医疗保险结算关系1至6个月或者取消基本医疗保险定点资格。定点医疗机构应严格遵守医疗保险规定，共同维护医疗保险基金的安全。
案件:借医疗保险卡与他人结算，两人均被判刑
一位名叫王的市民报案说，被保险人朱将自己的医疗保险卡借给他人住院结算，骗取了医疗保险基金。
经调查，唐系朱的亲属，未参加医疗保险，也未享受医疗保险待遇。患病后，他开始使用亲属朱的医疗保险卡进行住院治疗，给医疗保险基金造成了很大的损失。医疗保险监管部门将唐某朱移送司法机关追究刑事责任。经过司法机关的教育，两人主动归还了全部医疗保险损失。法院裁定唐某犯有诈骗罪，判处有期徒刑一年零六个月，缓刑一年零六个月，并处罚金人民币3000元。根据规定，医疗保险部门奖励实名举报公民王4000多元。
严禁冒用他人的医疗保险卡。违者不仅可退还相关医疗保险费用，还可给予警告或罚款。他们也可以采取措施改变1至6个月的医疗保险费用的核算和结算方法。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
在此，我们提醒广大市民，出借或冒用医疗保险卡是违法的，亲属不得出借或冒用医疗保险卡，否则将受到法律制裁。
相关链接
提示
参保人员应保留社会保障卡(全市统一咨询电话号码962222)或医疗保险卡(全市统一咨询电话号码962218)，并尽快电话挂失。
参保人员应合理合法使用个人账户资金。根据医疗保险政策，医疗保险个人账户资金是医疗保险基金的重要组成部分，任何单位和个人不得违反规定扩大其使用范围，严禁提取现金。个人账户套现不仅损害被保险人的权益，而且严重影响医疗保险基金的安全，是一种违法行为。
