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据嘉定区介绍，近年来，社会上一些不法分子千方百计钻政策漏洞，非法使用医疗保险卡，实施医疗保险欺诈，不仅严重损害了参保人员的利益，也危及了医疗保险制度的可持续发展。以欺诈手段骗取医疗保险基金是典型的违法行为，保障医疗保险基金的安全是一个重大的民生问题。
今年9月，国家健康保险局会同国家卫生计生委、公安部、国家食品药品监督管理局召开了“打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动”全国电视会议，强调要坚定不移地开展“打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动”。这是自国家健康保险局成立以来的第一次特别行动。开展专项行动是落实党中央、国务院改革决定的重要体现，是有效打击欺诈和保险欺诈的重要举措，是建立医疗保险基金监管长效机制的重要保证。
根据嘉定市的统一部署，由区人力资源和社会保障局(区医保办)牵头，公安、卫生计生、市场监管等部门密切配合，开展“打击欺诈骗取医疗保险基金”专项行动。
特别行动的工作目标
工作目标是重点打击医疗保障领域的违法违规行为，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务及药房购药服务为主要检查内容。通过专项行动，加强医疗保险反欺诈工作，形成高压态势，增强医患双方遵守医疗保险管理规定的意识，进一步完善医疗保险治理体系，构建多部门联动机制，实现源头预防。同时，督促定点医疗机构落实管理制度，完善技术保障措施，广泛开展普法宣传和警示教育活动，增强广大参保人员和医务人员遵守医疗保险规章制度的意识，努力建立防范和打击欺诈骗取医疗保险基金全过程、全环节、全环节的长效机制。
在定点医疗机构，我们将重点检查通过非法和欺诈手段骗取和提取医疗保险基金的行为。包括:1 .通过虚假宣传、诱导体检等名目，骗取参保人员住院治疗的；2.扣留、盗窃、冒用被保险人的社会保障卡；3.不一致的个人证明、恶意住院、虚假医疗服务、伪造医疗文件或账单；4.协助被保险人发放变现药物，以进行医疗保险基金等非法活动；5.虚报、瞒报药品、医疗用品、医用耗材和医疗服务设施费用的行为；6.交换药物、设备、医疗项目等。；7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用工程收费等违法收费；8.不合理的医疗待遇及其他违反法律法规和骗取保险金的行为；9.重点关注一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排斥治疗、肾衰竭透析治疗等。医疗保险和卫生部门将对未严格执行医疗保险和卫生有关规定的定点医疗机构的负责人和执业医生进行联合约谈，涉嫌犯罪的将移送公安部门依法从严惩处。
在定点零售药店，检查药店的药品购销和储存台账，是否有换药、换药、刷卡获取医疗保险基金的行为是非常重要的。对定点零售药店的责任人和药师未严格执行医疗保险和药品管理的有关规定，导致违法违规和骗取保险的，医疗保险和药品管理部门将严肃追究其责任，涉嫌犯罪的将移送公安部门依法严肃处理。
参保人员方面，重点检查非法出借或出租(冒用)医疗保险卡的人员，重点检查涉嫌参与冒用保险欺诈的人员，如多卡聚集、药费高、医疗行为异常等。参保人员及相关人员被发现有欺诈保险违法行为的，由医疗保险部门按规定严格处理，涉嫌犯罪的移交公安部门依法从重处罚。
在非法贩毒人员方面，配合市政部门严厉打击涉嫌欺诈保险诈骗的犯罪分子和犯罪团伙。公安、医疗保险、市场监管等部门追查涉案线索，收集贩毒和犯罪活动的证据，依法惩处犯罪分子，并对其他涉案人员给予行政处理。
特别行动分为三个阶段
根据国家和本市的有关工作要求，本地区的专项行动分为三个阶段:
1.在宣传发动阶段，在定点医疗机构、村委会、街道和镇社区事务受理服务中心等部门的醒目位置张贴了《关于依法惩治骗取医疗保险基金违法行为的通知》，并公布了统一的投诉举报电话(62723106)，鼓励广大群众通过电话和网站举报骗取保险资金的线索，积极营造打击骗取保险资金的浓厚氛围。
2、检查补救阶段，按照专项行动的要求组织开展内部调查。根据线索进行日常监管、智能监控、投诉和举报等。，注重梳理和集中检查，不留死角。要锁定可疑机构和个人，开展深入细致的调查检查，核实违法事实，严厉查处非法参保人员、医务人员、医疗机构和贩毒分子。各定点医疗机构组织医疗保险政策培训，广泛开展宣传和警示教育活动。
3.处理总结阶段:对违反法律法规的医疗机构、执业医师和参保人员，按照法律法规进行处理；涉嫌犯罪的，视情节分别移送公安机关或纪委监察。不断总结经验，清理各类违法案件，清理医疗保险违法案件，向社会通报，形成宣传攻势，震慑犯罪分子。认真总结专项行动中的良好经验和做法，将行动中形成的有效措施制度化、规范化，探索建立防范和打击欺诈和保险欺诈的长效管理机制。
温馨提示
参保人员应保留社会保障卡(全市统一咨询电话号码962222)或医疗保险卡(全市统一咨询电话号码962218)，并尽快电话挂失。
参保人员应合理合法使用个人账户资金。根据医疗保险政策，医疗保险个人账户资金是医疗保险基金的重要组成部分，任何单位和个人不得违反规定扩大其使用范围，严禁提取现金。个人账户套现不仅损害被保险人的权益，而且严重影响医疗保险基金的安全，是一种违法行为。
根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，参保人或其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障局责令其退还已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费，并可处以警告或100元以上2000元以下罚款；情节严重的，可以处以2000元以上1万元以下的罚款，并可以采取措施改变1至6个月基本医疗保险费用的核算和结算方式:
(一)将本人的基本医疗保险证转借给他人，或者将本人的基本医疗保险证和结算凭证有偿转让给他人结算基本医疗保险费用的；
(二)冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，结算基本医疗保险费用的；
(三)重复就诊或者伪造、变造病历、处方、报销凭证、医疗费用单据结算基本医疗保险费用；
(四)销售基本医疗保险费用结算的药品；
(五)采取其他方式损害医疗保险基金，结算基本医疗保险费用的。
