上海医疗保险支付试点:DRGs支付个人医疗费用，为未来省钱

国家健康保险局、财政部、国家卫生委员会和国家中医药管理局近日发布了《关于印发全国疾病诊断相关群体付费试点城市名单(DRG)》的通知，明确了试点重点任务，确保试点项目如期完成

试点城市和试点省份要在全国DRG支付试点工作组的统一领导下，遵循“顶层设计、模拟测试、实际支付”三步走的办法，确保各阶段工作任务、2020年模拟运行、2021年实际支付的完成。

一是完善DRG支付信息系统。各试点城市应完善医疗保险支付信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，在统一使用国家疾病诊断、操作、药品、医用耗材和医疗服务项目代码的基础上，按照DRG支付要求，确保试点医疗机构与医疗保险支付系统的顺畅衔接。

二是建立DRG医疗保险支付分组。各试点城市应按照国家DRG分组技术规范的要求，以DRG(A-DRG)为核心，因地制宜地制定当地DRG分组制度、费率权重计算等技术标准，实现DRG医疗保险支付分组框架的全国基本统一。

三是统一DRG医疗保险信息采集。试点城市应当按照国家试点工作组的要求和医疗保险信息采集标准，组织医疗保险经办机构和医疗机构上报前三年的基本数据。在模拟测试阶段，医疗机构的相关数据按照国家统一的医疗保险信息采集标准进行采集并统一提交。

四是不断完善医疗保险支付政策和经办管理流程。各试点市及其省应根据国家DRG支付工作组的要求，参与并配合医疗保险支付政策和经办管理流程的制定，并根据当时的实际情况进一步完善医疗保险支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断完善DRG支付体系。

五是加强医疗保险定点医疗机构管理。要引导参合DRG试点医疗机构完善内部医疗管理制度，加强对医疗行为、病历编码、服务质量等方面的监管，完善管理机制，以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心，充分发挥医疗保险支付的激励和约束作用。

在开展DRG试点的同时，各试点城市应进一步完善医疗保险总额预算管理制度。对于DRG无法解决的案例，应进一步推进基于DRG的支付、基于大数据的床日支付和人头支付，建立多元复合医疗保险支付体系。

你如何支付“疾病”？一种以疾病诊疗费用“包”为支付标准，称为DRG支付制度，它是根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、疾病、手术方式、疾病严重程度、并发症和并发症以及预后等因素将患者分为诊断相关组，然后确定医疗保险的支付方式。简而言之，就是将医疗保险的支付方式从目前的“项目支付”转变为“疾病支付”。

支付方式已被医学界公认为是目前世界上最普遍、最流行的方式，是合理花费在患者和医疗保险上最有效的方式。

小科普:按项目付费还是按疾病付费

■按项目支付—

根据诊疗项目付费，如尿常规项目多少钱，血常规项目多少钱。

■疾病支付-

将疾病的诊断和治疗费用作为医疗保险支付标准进行包装和定价。

让我们举一个流行的比喻:按项目付费就是点一个菜，点一个菜，然后按菜收费，而按疾病收费就是吃自助餐，先付钱，然后随便吃。

为什么？好处是什么？

医疗保险支付改革的关键:“救死扶伤”

这一“意见”明确指出，改革的目的之一是“管理医疗保险基金的预算”，这意味着有限的医疗保险基金应该“省钱”。

30个城市的试点项目“按疾病付费”会影响你的医疗吗？

个人可以通过支付疾病来省钱吗？

改革对医生和病人都很重要。

中国社会科学院公共政策研究中心副主任王镇:对于医疗保险的支付者来说，不仅仅是为了减少开支，而是为了提高医疗资源的使用效率，减少不应该花费的费用。

对病人来说，许多人可能会说他们基本上是无动于衷的，但应该指出的是，改革已经改变了医疗保险支付医院的方式。我们了解到，在一些试点地区，虽然病人仍然按项目付费，但病人实际上是在省钱，因为医疗保险从源头上控制了总额，只是因为他们在医院的背景下运作，他们的个人感受并不明显。

疾病支付会影响治疗吗？

根据疾病诊疗需要“三医联动”

根据疾病的诊断和治疗是相应的预付费系统，在理论上或者可能有不足的诊断和治疗，主要有三种解决方案:

(1)加强监管，卫生行政部门、医疗保险部门的监管不能缺位；

(2)医疗保险和医院之间应该有选择和竞争。如果任何一家医院缺乏诊断和治疗，或逃避对严重病例的责任，它将不会与你签署协议。将来，有医疗保险的病人不会来找你，他们会通过竞争和选择给医院带来动力和压力。

(3)上市公司有信息披露制度。医院还应向公众公布整个过程和全部费用，并接受公众监督。

上海目前有两种组合方式

据报道，北京和上海已经根据疾病组合的相关类别形成了各自的支付版本。目前试点医院的合并有两种方法:

一种是根据疾病的费用分类，即根据医生和护士、药品费用、检查费用和分类；

二是按实际支付进行组合分类，即按药品费用、检验费用等进行组合分类。

包括上海在内的国内试点城市，根据实际支付情况采用疾病组合的相关分类和支付版本进行组合分类。

DRG支付国家试点城市名单省(区、北京、北京、天津、天津、河北、邯郸、山西、临汾、内蒙古、乌海、辽宁、沈阳、吉林、吉林、黑龙江、哈尔滨、上海、江苏、无锡、浙江、金华、安徽、合肥、福建、南平、江西、上饶、山东、青岛、河南、安阳、湖北、武汉、湖南、湘潭、广东、佛山、广西壮族自治区、梧州、海南、儋州、重庆、重庆、四川、潘潘、志华市、贵州省六盘水市、昆明市、云南 新疆维吾尔自治区、乌鲁木齐市、新疆生产建设兵团、乌鲁木齐市(兵团直属、第11师、第12师)