本篇文章2561字，读完约6分钟
近年来，社会上一些不法分子千方百计钻政策漏洞，非法使用医疗保险卡进行医疗保险欺诈，不仅严重损害了参保人员的利益，也危及医疗保险制度的可持续发展。
去年9月，国家健康保险局与国家卫生和健康委员会、公安部和国家食品药品监督管理局联合发起了一场打击欺诈和骗取医疗保险基金的全国专项行动，取得了良好的效果。为了巩固反欺诈和反保险欺诈专项行动的成果，保持基金监管的高压态势，今年，根据国家和上海市的统一部署，专项行动将升级为专项治理，加大检查、打击和曝光力度，通过强监管、严处罚、严冲击，更好地维护基金安全，决不让人民的“救命钱”变成“唐僧肉”，确保医疗保险基金真正造福人民。
根据嘉定市的统一部署，由区医保局牵头，卫生、公安、市场监管等部门密切配合，开展“打击欺诈骗取医保基金”专项治理工作。
(本版内容由区医保局提供)
特殊治理目标
这项专项治理工作的目标是，牢牢把握严重危害群众利益、社会关注度高的主要问题，集中力量予以打击；加强部门联动，严格查处违法违规行为，形成合力监管；广泛开展普法宣传和警示教育，增强定点医疗机构和参保人员的法律意识，营造全社会共同维护医疗保险基金安全的氛围，探索建立防范和打击全过程、全环节、全环节欺诈的长效机制。
重点查处以下骗取医疗保险基金的违法行为。就定点医疗机构而言:1 .通过虚假宣传和体检，诱使、骗取参保人员住院治疗的；2.未按照规定验证基本医疗保险证，为非法使用基本医疗保险证的个人提供医疗服务或者配药的；3.伪造医疗单据、财务单据或凭证，虚构医疗服务等“假住院、假医疗”；4.留存和窃取被保险人的社会保障卡；5.交换药品、医疗用品、医疗设备、医疗服务设施或日用品、健康补充品等。医疗保险支付范围以外的为医疗保险支付范围内的项目；6.协助被保险人非法发放药品和耗材进行转售和变现。
在定点零售药店:1。收缴和盗窃被保险人的社会保障卡；2.被保险人在现金交易中的串通；3.交换药品、医疗设备或化妆品、日用品、健康补充品等。医疗保险支付范围以外的为医疗保险支付范围内的项目；4、协助参保人员进行非法药品倒卖、套现等行为。
就投保人员而言:1 .使用社会保障卡套现或倒卖药品和消耗品；2.非法出借或出租(欺诈使用)社会保障卡。
在非法贩毒人员方面:配合市政部门打击涉嫌欺诈保险诈骗的犯罪分子和犯罪团伙。公安、医疗保险、药品监管等部门在医院、药店、社区等重点场所开展了广泛调查，重点检查多张社保卡的收缴和刷卡行为，追查涉案线索，收集非法贩毒和犯罪活动的证据，打击非法回收毒品的地下窝点，依法惩处犯罪行为，对涉案人员给予行政处理。
特殊治理分为四个阶段
根据国家和本市的有关工作要求，本地区特殊待遇分为四个阶段:
1.在组织部署阶段，将《关于依法惩治骗取医疗保险基金违法行为的通知》张贴在定点医疗机构、村委会、街道和镇社区事务受理服务中心等部门的醒目位置，并公布全市统一的投诉举报电话(62723106)，鼓励广大群众通过电话和网站举报欺诈和保险欺诈线索，积极营造打击欺诈和保险欺诈的浓厚氛围。
2.在自查自纠阶段，开展打击欺诈和保险欺诈活动，采取多种措施，宣传解释医疗保险基金监管法律法规和政策，加强舆论引导和积极宣传，增强定点医疗机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保险基金安全。紧紧围绕治理重点，组织辖区内定点医疗机构开展自查和检查。主要任务:一是清理以往检查和审计中发现的问题，集中检查，不留死角；第二，认真调查新问题，并尽快纠正那些可以立即纠正的问题。如有困难，必须制定整改计划并限期整改；第三，针对医疗保险基金使用中的风险，完善技术防范措施。对于发现的违法行为，区医保、卫生、市场监管、公安等部门应当依法严肃查处。
3、抽查复查阶段，由区医保部门牵头，开展辖区内自查复查。
4.在总结阶段，对违反法律法规的定点医疗机构、执业医师和参保人员按法律法规进行处理；涉嫌犯罪的，视情节分别移送公安机关或纪委进行监督处理。全面总结专项治理的做法和成效，将专项治理形成的有效措施制度化、规范化，探索建立防范和打击欺诈的长效管理机制。
案例介绍
男子因出借医疗保险卡被判处三年监禁
去年，医疗保险部配合上海市公安局静安分局开展反诈骗保险专项行动，抓获贩毒、保险诈骗犯罪嫌疑人姜，当场收缴其使用的医疗保险卡。随后，公安机关根据收缴的医疗保险卡挖出了被保险人张。
张承认，由于身体状况良好，平时基本上没有使用过医疗保险卡，认为不直接参与贩毒诈骗也不会有牵连，所以贪图暴利，将医疗保险卡借给他人进行贩毒诈骗，并收取了4000元的受益费，给医疗保险基金造成了很大的损失。姜和张被移交司法机关追究刑事责任。经过司法机关的教育，张流下悔恨的泪水，主动赔偿了医疗保险的全部损失。
法院判处江有期徒刑三年零三个月，并处罚金人民币2万元；判处张有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币1万元。
温馨提示[/s2/]
参保人员应保留社会保障卡(全市统一咨询电话号码962222)或医疗保险卡(全市统一咨询电话号码962218)，并尽快电话挂失。
参保人员应合理合法使用个人账户资金。根据医疗保险政策，医疗保险个人账户资金是医疗保险基金的重要组成部分，任何单位和个人不得违反规定扩大其使用范围，严禁提取现金。个人账户套现不仅损害被保险人的权益，而且严重影响医疗保险基金的安全，是一种违法行为。
根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，参保人或其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障局责令其退还已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费，并可处以警告或100元以上2000元以下罚款；情节严重的，处以2000元以上10000元以下的罚款，并可以采取措施变更1至6个月基本医疗保险费用的核算和结算方式:
(一)将本人的基本医疗保险证转借给他人，或者将本人的基本医疗保险证和结算凭证有偿转让给他人结算基本医疗保险费用的；
(二)冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，结算基本医疗保险费用的；
(三)重复就诊或者伪造、变造病历、处方、报销凭证、医疗费用单据结算基本医疗保险费用；
(四)销售基本医疗保险费用结算的药品；
(五)采取其他方式损害医疗保险基金，结算基本医疗保险费用的。
