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亲爱的医疗保险受保人:
医疗保险基金是被保险人的救命钱，关系到每个被保险人的切身利益。加强医疗保险监管，打击骗取医疗保险基金的违法行为，是确保医疗保险稳定、安全、可持续运行的“永恒主题”。2018年5月31日，国家医疗保险局正式挂牌，通过专项治理、监督检查的全面覆盖，形成了反欺诈和反保险欺诈的高压态势。根据国家规定，上海市开展了“打击欺诈和保险欺诈”专项行动，有效遏制了骗取医疗保险基金的违法行为，为规范医疗秩序、净化医疗保险环境奠定了良好基础。
4月1日，保山区医保局按照“打击欺诈保险、维护基金安全”集中宣传月的统一部署，与市医保局同步在保山市中心宝乐辉市民广场和区医保局现场举行集中宣传月启动活动。这标志着由区医保局、区卫生委、区公安局和区食品药品监督管理局联合开展的新一轮反欺诈和反保险欺诈专项治理将全面启动。4月，我们将发动“人民战争”，通过广泛宣传医疗保险政策法规、畅通医疗保险部门投诉渠道等方式，打击欺诈和保险欺诈行为。促进定点医疗机构提高履约和守法意识，增强参保人员维权意识和法律观念，营造全社会关注和参与支持医疗保险基金安全的良好氛围。
宝山区医保局呼吁定点医疗机构和参保人员树立法律意识，了解医疗保险常识，自觉自律，共同监督。预防和打击欺诈和保险欺诈是一项长期系统的工作，需要全社会的共同努力和参与。宝山区各职能部门将各司其职，相互配合，依法行政，坚决打击欺诈和保险欺诈。
宝山区医疗保险局邀请您参加“打击欺诈和保险欺诈”活动，共同维护医疗保险基金的安全。
举报电话号码:
010-89061396
010-89061397
021-62723106
021-56112534
上海宝山区医疗保险局
2019年4月10日
医疗保险欺诈
1.你为什么要打击欺诈性医疗保险基金？
答:医疗保险基金是普通人的“救命钱”，具有“专款专用”的性质。骗取医疗保险基金的行为损害了每个被保险人的切身利益。保护医疗保险基金的安全，促进其有效使用，是每个人的责任。近年来，骗取医疗保险基金的现象频频发生，严重损害了基金的安全和参保人员的切身利益，必须坚决予以打击。
2.被保险人的哪些行为是欺诈性保险？
(一)伪造医疗服务单据，骗取医疗保险基金的；
(二)将本人的医疗保险卡出借给他人就医或者用他人的医疗保险卡冒充医生的；
(三)非法使用医疗保险卡、服用医用耗材等。非法买卖牟利。
3.定点医疗机构的哪些行为是欺诈保险？
(一)虚构医疗服务，伪造医疗文件和票据，骗取医疗保险基金的；
(二)个人应承担的医疗费用计入医疗保险基金支付范围；
(三)为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇；
(四)为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；
(五)姓名前住院的；
[6]诈骗药品、消耗品、物品、医疗用品等。骗取医疗保险基金。
4.医疗保险定点零售药店的哪些行为是欺诈保险？
(一)盗窃医疗保险卡，为被保险人套取现金或者购买营养保健品、化妆品、日用品等非医疗物品的；
(二)骗取医疗保险基金，为被保险人调换药品、耗材和物品的；
(三)为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；
(四)为被保险人开具虚假发票或者提供虚假发票的。
5.医疗保险经办机构工作人员的哪些行为属于欺诈保险？
答:(1)为未参加医疗保险的人员办理医疗保险待遇手续；
(二)违反规定支付医疗保险费用的。
医疗保险欺诈案件
案例一:内外勾结，骗取大量毒品
张利用其父的离休干部诊断书，与本市某三级医院的医生姜串通，骗取了大霉康、单硝苯啶、洛汀新、白汤平、舒降之等药品30多万元。事发后，张和姜主动将赃款返还医疗保险基金。法院以诈骗罪判处张有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金5万元；蒋(医生)被判处有期徒刑2年，缓刑2年，并处罚金4万元。
案例二:伪造异地就医发票，骗取保险金
本市参保人员袁某退休后回乡居住，并为其侄子和亲属提供了多张医疗保险卡。他的侄子让朱(医院出纳)在当地一家医院虚开医疗发票并伪造病历。袁某本人或委托其女儿或他人持这些伪造的病历和发票到医疗保险经办机构报销，骗取医疗保险基金。法院以诈骗罪判处袁有期徒刑三年，判处其侄儿有期徒刑三年，判处医院出纳朱有期徒刑二年零六个月，并判处其女儿拘役三个月。
案例三:冒用他人医疗保险卡结算住院费用
公民唐未参加医疗保险，无医疗保险待遇，患病后开始使用其亲属朱的医疗保险卡住院治疗，给医疗保险基金造成重大损失。医疗保险监管部门将唐、朱移送司法机关追究刑事责任。经过司法部门的教育，两人主动归还了所有的医疗保险损失。法院判处唐、朱犯诈骗罪，判处有期徒刑一年零六个月，缓刑一年零六个月，并处罚金人民币3000元。
案例4:租用医疗保险卡配药并出售利润
医疗保险管理部门和市公安局在该市逮捕了五个出租医疗保险卡和销售医疗保险药品的犯罪团伙，共有10名嫌疑人。据调查，安徽省阜阳市有5个团伙，5个家庭共租用了294张医疗保险卡，涉嫌骗取医疗保险基金500多万元。法院以诈骗罪判处10名犯罪嫌疑人有期徒刑，其中6人被判处10年以上有期徒刑，最高刑期为11年零6个月。沈，一个在这个城市的被保险人，被判处10年零6个月，因为提供52张医疗保险卡，由其中一个团伙。
案例5:医疗机构虚拟医疗保险结算服务
定点医疗机构的医生无视医疗保险的有关规定和医疗诊疗标准，不记录病历，不根据病情指征出具检验和化验项目，只开和做了大量的患者影像检查，甚至出现了虚假的影像和报告，严重违反了医疗保险的有关规定，损害了被保险人的合法权益，导致医疗保险基金的损失。医疗保险部门进行了全市范围的通报批评，追回了非法结算费用，处以10万元的行政罚款，并暂停该院涉案医生的医疗保险结算支付一年。
提醒:
医疗保险部门提醒公众和参保人员提高警惕，加强防范、自律和联合监管，努力营造“不敢骗、不敢骗”的社会氛围，共同维护医疗保险基金使用安全。
