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对辖区内77家医疗保险定点医疗机构进行现场检查，对辖区内56家母公司保险定点机构进行监督检查，实现2019年全区各类医疗保险定点单位检查工作的全覆盖。成立专门的治理工作组，以巩固整个地区打击欺诈和保险欺诈的努力...今年年初，虹口区进行了机构改革，成立了区医疗保险局。在不到一年的时间里，通过推进专项整治，深入开展了“打击诈骗、保险诈骗、维护资金安全”专项治理，取得了初步成效。
找出问题的症结所在
去年，在市政府的统一安排下，虹口开始了长期保险试点工作，使辖区内的老年人受益。申请长期保险必须进行等级评定，费用评定为200元，其中80%由长期保险基金支付，20%由个人承担。
今年6月底，区医保局接到群众反映，说一家长期保险评估机构上门评估时，只有一名工作人员在场。根据评估要求，必须有两名具有相关资质的评估人员上门进行评估，以确保评估的有效性和准确性。
接到群众反馈后，区医保局立即介入检查。在阅读了该机构的数百份评估工作文件后，没有发现任何问题；但是，区医保局的检查并没有结束，而是采取电话随机回访的方式，了解现场评估的实际情况。在对多名被评估人的家属进行电话回访并确认违法事实后，将立即追回违法安置费用，并对机构法定代表人进行面谈警示教育，防止类似事件再次发生。
根据地区医疗保险局，到目前为止，已收到11份报告和投诉，有9个案件得到了监督和处理。另外两个原因涉及违反相关法律，与公共安全有关。
此外，区医保局还通过数据分析、现场核查和入户调查等方式，监督检查了56家定点养老保险机构，包括42家养老机构和12家居家养老机构，查处了“冒用同级人员资格、评价水平明显偏高、一日服务时间过长”等问题。这种监督检查不仅追回了被滥用的医疗保险基金费用，而且进一步强化了定点医疗保险机构规范医疗保险基金使用的意识。
密切关注源代码控制
区医保局除了密切关注投诉举报案件外，还形成了一系列长效机制，采取多种措施加强对区内医疗保险基金的监督管理，绝不让人民的“救命钱”变成“唐僧肉”，确保医疗保险基金使用规范合理，真正造福人民。
在医疗保险基金的使用上，一线医生是“守门人”。区医保局将医生访谈工作纳入日常监管，总结以往医疗保险违规操作行为，定期“串门”医生。到目前为止，今年已经采访了246人，包括103次联合采访和131次医疗机构的询问。通过访谈，对单次超发和发药制度执行不力的现象进行了教育。自10月份以来，区医保局今年开展了第二批医生联合访谈，访谈了辖区内65名医保医生。医疗保险医师违规记分管理的实施是对医师面谈工作的补充。通过智能监控、日常监督检查、举报调查等手段，根据情节轻重对医疗保险医生违规行为进行评分管理，进一步增强医疗保险医生诚信服务意识，减少医疗保险违规行为，维护医疗保险基金安全合理使用，保护参保人员合法权益，从源头上做好治理工作。
事实上，维护医疗保险基金的安全涉及许多部门。因此，虹口在治理上实行多部门联动机制。区医保局会同区卫生委、公安局和市场监督管理局成立了“打击欺诈、保险欺诈、维护基金安全”专项治理工作领导小组。今年，在领导小组的领导下，全区共开展了四次多部门联动执法检查，提高了监管效率。
此外，区医疗保险局在检查形式上“动了脑筋”，如城市联合检查、区内例行检查、预警检查和飞行检查。各种形式的检查扩大了覆盖面，结果更加明显。截至10月31日，区医保局已完成对辖区内33家定点医疗机构、12家内部医疗机构和32家定点药店的现场监管，并计划追回100多万元非法医疗保险费用。
反罪恶的专项斗争不会停止，反欺诈和保险欺诈的斗争以及维护基金安全的治理也不会停止。区医保局表示，下一步将在今年开展第三批城市联合检查，推进“百日行动”抽查，开展康复规范、典型保险欺诈案例讲解等各类培训。
