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通过电话随访，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供更好、更系统的病情管理，同时指导患者合理用药，提高自我健康管理意识，享受家庭医生服务。宋芳街道社区卫生服务中心慢性病管理支持中心成立还未满一个月。近5000名慢性病患者接受了电话随访，许多患者每天主动打电话咨询。
“王阿姨，你最近有没有按时吃了所有的降压药？你丈夫的血糖最近控制得好吗？”在宋芳街社区卫生服务中心三楼慢性病管理支持中心，负责电话随访的家庭医生助理在打电话时做了详细记录。据了解，目前有5名家庭医生助理负责慢性病管理支持中心的后续工作。除了国家法定节假日，每天工作时间都有人随时接听咨询电话，周末还有家庭医生助理轮班工作。
“现在国内人口正在老龄化，高血压患者的数量正在增加。最新调查数据显示，上海市居民高血压患病率为28.4%。按照这个比例，宋芳地区应该有3-4万高血压患者。然而，目前我们管理的病人只有大约15，000人。”据宋芳街道社区卫生服务中心相关负责人介绍，由于过去对慢性病患者的管理分散到各个医生手中，信息统计不够全面。现在，通过建立慢性病管理支持中心，可以改善慢性病患者当前状况和药物治疗的记录。考虑到老年人不善于使用手机软件，采用电话随访，既能保持随访的热度，又能通过言语交流给患者带来体温的关注。“有些患者对慢性病的危害认识不足，间断用药，不利于慢性病的治疗。我们希望透过有系统的电话跟进，与病人建立良好的沟通，方便病人随时咨询。”宋芳街道社区卫生服务中心相关负责人表示。
