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目前，杨浦区12个社区卫生服务中心共有61个站，组建了256个家庭医生团队。
8月28日，“健康上海行动(2019-2030)”发布。根据该计划，到2030年，每个上海市民都将拥有自己的家庭医生。目前，杨浦区12个社区卫生服务中心共有61个站，组建了256个家庭医生团队。家庭医生如何通过稳定的签约关系，在家门口为社区居民提供优质、便捷、持续的医疗服务，真正做到“签约并保留”？
从“很难进门”到“请进门”
长隆家庭医生工作站位于宁武路636号，距离相邻的宁阳福地社区只有一堵墙，但居民从社区南门到工作站要走400米左右的距离，给腿脚不便的患者带来了麻烦。因此，桥社区卫生服务中心找到了相关部门进行协商，并通过居委会、物业和居民代表的协调，在社区西部开辟了一条绿色通道。该频道由专人管理，定期开放，并邀请志愿者参与管理。
一条小通道不仅打开了住宅区的门，也打开了病人的心脏。截至目前，大乔社区卫生服务中心签约居民40024人，签约率为32.72%，居杨浦区首位。作为大乔社区卫生服务中心最大的家庭医生工作站，拥有最多的签约患者，该站点的九名团队成员默默守护着6000多名签约居民的健康。
徐老伯患有糖尿病、高血压、脑梗塞、前列腺增生等疾病。没有系统科学的健康管理，徐老伯经常出入医院的急诊科和病房，缺乏家庭护理能力使他感到压抑。自签约以来，长隆家庭医生工作站组长孙永义医生主动上门。从最初对家庭医生的无知和质疑，到接触后的充分信任，徐老伯和孙永义成了好朋友。
通过对徐老伯健康状况的综合评估，孙永义调整了用药，制定了药物和非药物治疗方案；通过定期上门指导监测血糖，可有效控制老年人血糖，减少糖尿病并发症；通过双向转诊平台联系三级医院住院；通过慢性病长方的便利机制，一次只开一个月的剂量，减少了徐老伯家人来回配药的次数。孙永义还把自己的手机号码留给了老人的家人，以便及时了解老人的生活动态，应对突发情况。
结合医疗和护理提高老年人的生活质量
改善养老服务供给，加强社区养老工作，是上海的一项重要任务。多年来，上海全面推行“9073”模式，即90%的老年人由家庭照顾，7%享受社区居家养老服务，3%享受机构养老服务。
88岁的赵老伯患有多种疾病，如黄斑变性和青光眼，几乎完全失明。他的妻子还患有视觉障碍、心房颤动、高血压和其他疾病。通过合同管理，孙永义带领团队成员进行家访，为老人设立家庭病床。在了解了老人的情况后，孙永义还帮助老人办理了长期保险和延期处方。
赵老伯的儿子赵薇(音译)告诉记者，他们的父母都患有视觉障碍和疾病，所以当他们平时不在身边时，他们会情不自禁地担心。随着家庭医生的健康管理和长期护理保险的上门服务，许多问题都迎刃而解。“父母住在一起，每天只滴眼药水是个大问题，因为他们看不清楚，而且老人经常不能滴眼药水。有了长期护理人员的现场服务，这个问题就解决了。此外，护理人员将把老年人每天需要服用的药物放在指定的小容器中，这样他们就不会吃得太多而错过了吃饭，还会定期进行洗发、沐浴、剪指甲等服务，这些服务也非常贴心。”
同时，家庭成员从护理人员那里学到了很多护理技能。“他们经常指导我们如何帮助老年人克服生活中的困难，例如，让老年人在洗澡时坐在凳子上，避免滑倒和跌倒。他还教我们经常翻身的老人已经在床上很长一段时间，以避免褥疮；吃饭时，最好放一个长长的塑料盆，以免食物掉落。”
针对两位老人经常需要去医院的几个科室挂号和开药的问题，孙永义为老人办理了超期处方，家里的家庭医生工作站可以解决配药问题，避免了老人及其家人的奔波之忧。赵薇说:“有了护理人员的日常探访和家庭医生的定期家访，这不仅有助于我们减轻经济负担，也有助于家长在家照顾老人。”“在合同签订期间，我父亲的眼疾加重了，当时我正在出差。是孙医生帮他联系了杨浦中心医院的眼科医生，并把他送到了那里。通过“全职联合”工作室的推荐，我父亲接受了上海银蛇奖获得者陈团队的专业诊断和治疗。”
健康上海行动(2019-2030)发布当天，赵薇再次来到长隆家庭医生工作站，感谢家庭医生团队多年来对父亲的关心和照顾。他告诉孙永义，他母亲去世后，他现在把父亲安顿在养老院。“我母亲生前称赞孙医生说，‘亲戚不如亲戚’。”
社区里还有很多“签约和保留”的例子，特别是长隆家庭医生工作站。长隆家庭医生团队的成员正在诠释“签名守护”同伴的使命，用自己的行动关爱居民，守护自己的健康。据了解，下一步，大乔社区卫生服务中心的家庭医生合同制服务也将注重功能拓展，加强对专业群体和学生群体的健康服务。
