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签约社区就诊率是指居民到签约家庭医生所在的社区卫生服务中心就诊的次数，占就诊总数的比例。高价值意味着高度的“签约信任”，居民将首先去他们签约的医疗服务中心，而不是去更高一级的医院。这种建立在信任基础上的稳定关系是上海市有效推进家庭医生服务的关键之一。
上海虹口区光中社区卫生服务中心的医生卢勇是过去一年上海市中心签约社区中咨询率最高的医生之一。
家庭医生可以带来信心和光明
49平方米的一居室一厅，几乎是82岁高龄的冯秀娥在空的全部活动室。她做过白内障手术、高血压、糖尿病和心脏起搏器...因为生病，她很难下楼，即使拄着拐杖也很难再走几步。
过去，冯奶奶每周都去社区卫生服务中心看病取药。但是在过去的两年里，她的健康越来越差，她需要在床上呆很长时间。“去年，我得了最严重的病，我难过得不想活了。”。当她走投无路时，她与来自广州社区卫生服务中心的医生卢勇签订了家庭医生服务合同。由于冯奶奶行动不便，病情适合在家治疗，所以在签订合同的同时申请了家庭病床，家庭医生或护士定期上门服务。此外，长期处方制度还将上海居民治疗慢性病的用药量从2周延长至4周，再延长至8周。最后，冯奶奶的病情逐渐稳定和好转。
妻子感激地说，“陆博士是我们的光明未来。她没有信心活下去，医生给了她希望。”生病的老人往往感到悲观和失望，家庭医生的诊断和指导是极其重要的鼓励。“家庭医生是我的生命守护者。我现在觉得我必须再竞争两年。”冯奶奶笑着说道。
除了看医生和恢复老年人的信心之外，“由医生监护”所带来的安全感对老年人，尤其是独居老人来说是极其重要的。73岁的独居老人李奶奶说:“吕医生让我感觉很安全。”当我心情不好的时候，我总是担心我早上起床时会生病。”李奶奶有一个儿子和一个女儿，她的女儿经常回电话，而她的儿子因为外贸生意很少照顾他的家人。
“卢医生真的很关心我们，不像其他开药的医生那样离开。我们社区还有很多80-90岁的老人。我们什么都不懂，但卢博士不会认为我们是恼火的。”老年人对别人的态度很敏感，但他们迫切需要健康知识。李奶奶经常看电视“保持健康”节目，而卢勇不得不一次又一次地告诉她要相信普通医生。
“陆医生态度好”也是人们对他评价最多的一句话。早在2014年下半年，上海工程科技大学的一项调查显示，上海市民对家庭医生的服务态度和服务效果最为满意，分别有95.5%和89.1%的市民表示“非常满意”或“满意”。上海健康促进中心社区卫生管理部负责人表示:“专科医生更注重疾病治疗，而家庭医生更注重‘人’，而不仅仅是‘人的疾病’。”心理因素、经济能力、家庭关系、生活方式等。都是为了管理居民的健康。”
哪些因素会影响居民的信任
根据要求，2017年我国家庭医生合同服务覆盖率应在30%以上，重点人群覆盖率应在60%以上。上海已经完成了这个目标。
“签约覆盖不是我们最大的担忧。我们更关心的是签约后的参观流量和服务体验。”上海市卫生计生委初级卫生室负责人表示，服务效果主要从签约率和终止率、签约社区就诊率、患者健康数据和主观满意度评价结果四个方面进行评价。
根据上海市质监局的评估，2016年上海市社区卫生服务质量在上海市十大行业中排名第一。初始覆盖后，作为客观数据，签约社区的咨询率被视为最能反映人民满意度的指标之一。
然而，签约社区的咨询率在多大程度上与满意度相关？什么因素会影响这些数据？记者发现，“老年社区”更依赖社区卫生服务中心和家庭医生。在老年人看来，多走500米可能是一个巨大的障碍，而且去社区卫生服务中心也相对方便。在上海市中心签约社区的前十名医生中，有六名来自虹口区光中社区卫生服务中心，这与社区老龄化有关。
在去年9月22日凌晨的三个半小时里，卢勇医生看望了61名患者，其中年龄中位数为73岁，年龄最大的患者为95岁。他所负责的光中二村的居民区离社区卫生服务中心更近，这可能是他所在的签约社区出诊率高的原因之一。
其次，与医疗资源的质量和现有分布相关，患者将倾向于综合条件更好、性价比更高的医生。
来到广州中华社区卫生服务中心就诊的任女士说:“我女儿前天去3A医院注册了一个专家号码，只是开了个简单的处方。你用38元注册是什么意思？如果你只是配药，为什么不来社区卫生服务中心？”一些居民不喜欢去看签约家庭医生，这将导致签约社区一些家庭医生的咨询率较低。“签订合同是一个开始，以便在居民和家庭医生之间建立稳定的服务关系，这有利于长期的健康管理。我们希望引导患者到签约家庭医生处就诊，并特别关注签约社区中就诊率低的单位或家庭医生。”上海市卫生计划委员会初级卫生部门负责人说。
然而，合同社区的低就诊率是由于合同人口本身的流动，还是居民对其他地方的非合同医生更满意？这也可能与初始服务质量有关。“我认为我们不应该盲目追求签署国的数量。签约后我能为病人提供什么服务？我能保证他会一直来看我吗？可以保证，再签合同。”这是卢勇一直坚持的签约原则。然而，他在签订合同时的“清洁度”将提高其承包服务的质量和对承包社区的访问率，但这将降低更直观的“承包人数”指标。他的一系列数据表现将被记录在“上海市社区卫生服务综合改革云管理应用”中，涉及合同覆盖面、医疗流程、频率和费用、卫生管理效果、居民满意度等多项指标。
如何匹配工作负载并返回
从根本上说，医生良好的工作条件是提高“信任”的基石。性格温和的陆勇坦言“在家只会发脾气”，因为“看病时为别人感到难过，在家为自己感到难过。”
有一个场景困扰着他。当他们第一次开始推广家庭医生服务时，他们正忙着在街上张贴海报和进行宣传。当他坐在一张背面贴着海报的小桌子前，在寒风中等待别人咨询时，他觉得一个职业医生就像一个拉人去卖信用卡的人。这种自我质疑使他非常困难。
我们如何扩大合同签订的范围？就鲁医生而言，他要么放弃“清洁”，尽可能多地签合同，要么扩大很少看医生的合适签约人群。显然，后者更可取，但也更困难。
“我签了几乎所有来诊所看病的病人，但我缺50岁以下的人。他们白天必须去上班，通常不去看医生。我说了很多理由，但他们只是觉得自己不需要它，或者不想签。”此外，有时你整天去社区做宣传，新签的合同很少，时间成本很高。
当卢勇绞尽脑汁想吸引更多的人签约时，冯秀娥和他的妻子期待着更多的家庭医生。但他们也明白医生缺乏技能:“吕医生经常在周末和下班后来，总是利用休息时间。”
截至2016年底，中国共培训全科医师20.9万人，仅占临床医师总数的6.6%，而欧美发达国家一般占30%至40%。目前，中国缺少近10万名全科医生。上海健康促进中心社区卫生管理部负责人表示:“我们一直希望反映家庭医生工作量的‘标准化工作量’数据能够降低到一个中等水平，而不是太大。因为一旦工作量超标，将不可避免地影响服务质量和效果。但目前，许多家庭医生负担过重。”
家庭医生的时间在哪里？以卢勇为例，除了坐、访、慢性病和精神疾病管理、健康档案管理、糖尿病筛查等。，他还在社区进行健康讲座和宣传工作；在任何时候，他都可能被调到承担节日集会和拆迁请愿的医疗保障工作。此外，还需要进一步的研究和行政工作，如参与、交流、培训、报告和定期会议。
当被问及“做一名社区医生最大的困难是什么？”36岁的卢勇坦言:“合理回报。”在这种“回报”中，不仅有社会认同和地位提升的希望，还有合理的报酬。根据上海社会调查研究中心的报告，93%的家庭医生认为他们的报酬与他们提供的服务不匹配，他们的报酬很低。上海交通大学在2015年对2776名上海居民进行了调查，超过一半(53.4%)的人认为家庭医生的工资应该是社会平均工资的三倍以上。默契是，美国和英国的全科医生待遇分别仅为社会平均收入的3.5倍和3.6倍。
如果2016年上海员工的平均月薪只有6504元，是原来的三倍，那么家庭医生的月薪将达到19512元。上海新一轮社区卫生服务综合改革提出“建立适应行业特点的社区卫生绩效工资制度，建立科学的内部分配激励机制，实现多劳多得。”
永远为家庭医生的荣誉而战
事实上，不管薪水多少，卢勇似乎注定要成为一名医生。他的母亲、大姨妈和二姨都是医生，他的妻子也是医生。当他填写高考志愿时，他们都是医科大学。作为一个知青家庭，他的父母非常希望他的儿子能离开家乡，留在上海。他们认为当一个医生是医生的时候，他随时都会有一碗食物。
行医时，记住态度好和姿势低也是母亲的提醒。然而，卢勇的职业观仍然与他母亲的大相径庭，因为他发现医生不再是一个高尚的职业。
有些五六十岁的病人认为自己通过查百度就掌握了健康知识，不听从医生的建议，这让卢勇很郁闷。特别是，他发现患者更多地听从二级或三级医院的医生，家庭医生的专业精神似乎没有得到足够的尊重。“我告诉工作中的同事，并告诉我的家人，我们正在为家庭医生的荣誉而战！”毕业于上海交通大学医学院的卢勇似乎松了一口气。参加中华医学会主办的“全国阳光社区慢性病管理知识技能大赛”，上海赛区城市决赛获第一名，全国决赛获第二名。2015年，获第三届“虹口区十大家庭医生”称号。
根据中国全科医学调查，上海浦东新区家庭医生的信心指数从2014年的(24.65±22.75)上升到2017年的(65.99±20.85)。仅在三年内，表示“非常失望”的家庭医生的比例从46.3%下降到1.5%。
还有一个经历深深地影响了柳永。从2005年到2009年，他在“临终关怀病房”负责临终关怀。因为他送走了太多的人，他对那段时间的生活感觉很好。曾经守护着自己生命尽头的卢勇，离开了临终关怀病房，帮助生病的老人延长生命，调理身体。“我认为家庭医生今后最重要的工作不是治病，而是从一开始就帮助提高生活质量，降低发病率。”
这对病人来说是件好事，但家庭医生的价值会被忽视吗？卢勇对病人的感激之情无动于衷:“当我去社区时，我不知道名字的人总是打招呼，叫我‘卢医生’。事实上，这是我感到最满足的时候。只要人们还记得我，我就不需要感激。”
