“RDPAC：关于药品质量、价钱与供应三者关系的思考”

本文由rdpac和华中科技大学同济医学院陈昕教授共同完成，由中国财政部创办、主管的中国唯一全国性政府采购期刊《中国政府采购》开始。 本文根据fda关于《药品短缺的根本原因》的报告，分析了药品质量、价格、供给三者的关系，结合我国医药产业供给侧改革的现状和挑战，提出了构建质量价格供给平衡关系的关键，医药产业健康的持续和迅速 药品质量、价格和供给三者之间有传导效应，诉求端对质量管理体系成熟度的认识和奖励不足，可导致药品质量价格不一致，药品价格低廉，药品生产公司不能继续投资提高质量，产品质量 特别是生产质量要求、物流和监督管理方面的挑战在中断药品供应后很难恢复。 纵观我国医药产业供给方的现状，目前存在低端无序供给过剩和高端比较有效的供给不足并存、优质快速发展水平不足、价格形成机制未充分反映在供求关系等问题，我国医药产业健康 多次提出“质量优先、价格合理、供给保障”的大致内容，促进我国医药产业健康持续快速发展，形成规范有序的供给保障体系，实现以患者为中心的“健康中国2030”改革目标。

党的《健康中国2030计划纲要》、《关于深化医药卫生体制改革的若干意见》、《十三五》医药卫生体制改革计划的深化》等国家重要文件表明，中国制药产业供给侧结构改革的迅速发展是人民的健康中心，人民日益增长精彩 年3月5日，《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，全民医疗保障制度的改革继续推进，在诊断难、诊断贵问题的阐明上取得了突破性进展，将来有必要致力于医疗保障迅速发展不平衡的问题。 另外，医药服务的供给关系到人民的健康和医疗保障功能的实现，要共同推进医药服务供给方的改革，保障大众获得高质量经济的医药服务。

目前，我国医药行业供应方改革正在加快，药监部门通过一系列政策推进产业持续升级，开展仿制药质量和疗效一致性评价，加强上市后gmp质量监督管理等政策，“以人民健康为中心”，高质量，高质量 医疗保险局以国家的带宽购买为线索，大幅度降低药品的价格。 目前，国家医疗保险局一共开展了两次三次磁带量采购项目，“4+7”项目平均减少幅度为52%，最高减少幅度为96%； “4+7”扩散项目的中标价格在“4+7”基础上下跌25%。 第二次购买磁带时，选择结果平均减少了53%，最高减少了93%。

改革的步伐正在加快，而且中国医药产业的供给方依然面临着质量价格不平衡的客观问题。 因此，综合分析美国fda发表的《药品短缺的根本原因》和中国医药产业供给方的现状，明确的质量、价格、供给三者关系，旨在为医药产业实现可持续健康和迅速发展提供依据。

1 .美国fda报告书明确药品质量、价格和供给的关系

世界卫生组织的简报——药品短缺，许多复杂的全球挑战——提出了全国许多国家存在药品供应短缺的问题，短缺的原因非常多。 美国医药市场是世界上最大和最有创新力的医药市场，根据ims数据，年世界药品市场规模为11100亿美元，美国药品市场规模为4500亿美元，约占世界药品市场总规模的40%，这样巨大的药品市场 年是美国近年来药物短缺最严重的一年，短缺药物达305个，短缺药物达170个。 另一方面，药品短缺增加了短缺的管理和应对的价值成本和运营价格，美国每年消耗约5亿到6亿美元来处理短缺。 另一方面，药品不足可能会推迟患者的治疗，治疗替代方案不顺利，患者不得不放弃治疗。 美国一项调查显示，56%的医院报告了因药品不足而改变患者治疗或延期治疗的情况，36.6%的医院表示重新安排了不紧急的手术或紧急手术。

药品短缺给医疗服务和患者带来很大的经济和社会负担，fda的目的是建立专业的员工群体，识别短缺的根本原因，找出处理方案。 在深入分析短缺现象背后的根本原因时，发现并阐明了药品质量、价格、供给三者之间的相关关系。

(1)质量问题会引起药品供应不足，价格低廉可能会影响药品的质量

fda分解了年~年5年间不足的163种药品评价研究中心( cder )监督管理的药品，其中63%(103种)有注射剂(无菌注射剂)，67%(109种)有市售仿制药。 这些药品往往上市，因此价格普遍较低，是竞争充分的品种。

质量问题会引起药品供应不足。 在163种短缺药品中，62%的药品因生产和产品质量问题而中断供应(图1 )，18%的药品短缺原因不明，增加( 12% )、自然灾害(5% )或生产不连续(3% )的比例相对较小。 质量问题的原因是药品本身的质量缺陷、生产线故障和污染等制造商的质量问题、甚至整个工厂的设施都面临无菌保证问题等质量问题。

价格便宜可能会影响药品的质量。 163种短缺的药品中67% (109种)的市场上有仿制药。 从首次发售以来有35年的历史(中位数)，与市场同期产品相比只有36分钟左右的值(图2 )。 。 此外，在短缺发生之前，大约一半( 86种药品，53% )的短缺药品可能没有得到足够的财务激励来在短缺之前销售或投资产品。 不足期间，这86种药品的共同特征是收入和价格在下降。

(二)深入分析质量价格供给三者不平衡的根本原因

1 .降低价格“触底竞争”的生产热情(价格原因)

过去几十年来，美国医疗系统各部门(包括医院系统、集中采购组织( gpo )、批发商和制药领域)一直在合作，提高效率，加强与生产公司的谈判能力。 另外，一般的合同惯例(买方占特点)限制了生产公司提高价格的可能性，生产公司面临来自竞争对手的价格挑战，竞争对手为了获得市场份额，试图降低价格竞争。 生产公司面临价格挑战时，管理层一般面临通过降价维持市场份额还是失去市场份额的困境，面对价格“触底竞争”，在一些情况下，最终以生产价格以下的价格销售药品。 特别是长期上市的仿制药生产公司面临价格竞争激烈、收入来源不稳定、投资要求高等问题，这些限制了潜在的收益率。 市场条件限制生产公司利润能力的时候，生产公司降低动力维持或进入市场，降低动力投资的质量和生产能力，在产品质量和供给方面隐藏着危险。

2 .对成熟质量管理体系公司的赞同和奖励(质量原因)不足

所有生产公司都必须遵守现在的《药品生产质量管理规范》( cgmp )的法规要求，该规范为公司设定了质量标准的最低阈值。 但是，成熟的质量管理体系必须从满足基础质量管理标准开始，建立以患者为中心的持续质量提高体系，确保药品质量和持续可靠的供给。 建立成熟的质量管理体系是持续稳定生产高质量产品的保障，是初级质量管理体系，其功能是保证基本合规性，保证满足阈值要求，成熟度高的质量管理体系是产生的 通过有效控制质量，通过对产品的深入研究和风险分析，比较有效地预防质量缺陷，最终保障持续稳定地生产高质量的产品。

现在没有用户(买方)判断有限的消息或生产公司的质量管理状态的消息。 由于新闻不足，具有成熟质量管理体系的药品生产公司不能以市场溢价获得奖励，不能对没有投资生产设备和设施现代化的公司给予处罚。 因此，生产公司可能会通过尽量减少对生产质量的投资来降低价值成本，引起质量问题，引起供给中断。

3 .物流和监督管理方面的挑战在中断药品供应后很难恢复(供应原因)。

在美国的过去20年中，随着公司将越来越多的产地转移到海外，委托生产的情况增加，药品供应链更长、更多、更复杂、更分散。 一般的公司通过增加产量来应对不足，但物流和监督管理方面的课题，特别是供应链的多和复杂，限制了提高药品生产公司产量的能力。 如果公司想改造现有设施或建设新设施来增加产量，可能需要得到多个不同国家的监督机构的批准或寻找新的原料药( api )来源。 新公司进入美国市场可以处理短缺问题，但由于消费时间长需要向fda提出申请，等待批准，因此在短时间内进入市场，处理短缺问题并不容易。 总之，供应链多且复杂，监督审查环节的原因是药品供应中断后恢复生产需要很长时间或很难恢复生产。

二.中国医药供应方的现状和挑战

我国经济快速发展进入新常态后，增长速度从高速增长转向中高速增长，经济结构主要从增量扩张转向库存调整、优增量并行深度调整。 改革开放40年来，中国制药领域已经取得了长足的迅速发展，已经成为世界第二大药品市场，中国原料药的生产和出口多年稳定在世界第一，但依然是低端无序供应过剩和高端比较有效的供应不足并存。 因此，根据中国的现状，整理药品质量、价格和供给三者的关系，建立平衡具有更大的挑战，对整个产业可持续健康的迅速发展也具有重要意义。

(1)下位无序供给过剩和上位比较有效供给不足并存(供给问题)

我国医药产业总体呈现多、小、同、低的特点，产业效益有待提高。 国内药品生产公司5191家，年业务收入不足2000万的中小公司占76%，业务收入超过4亿元的有291家，仅占5.6%。 美国《制药经理》杂志发表的全球制药公司top 50排行榜中，中国企业只有两家。 在技术、资本密集型医药领域，小公司在竞争中处于不利地位。 同质化和重复建设严重，运行效益不高。 国内的化学药品通用名共计2603种，但实际批准的文号为10.7万个。 由于同质化和重建严重，市场上现有的化学药物批准文号实际上只有28%由公司生产，大部分是“僵尸”文号。 根据国家药监局南方医药经济研究所的分解，中国医药公司的生产线运转率不足40%，生产能力总体过剩。 截至2019年9月，在10.7万个国产化药批文中，创新药只有21个。 年4月至今，以仿制药质量和疗效一致性评价的仿制药(包括视同通过)只有981个，大部分产品在低质量水平上竞争，没有明确疗效的所谓“神药”充斥市场。

我国医药产业与其他产业相比增长率高，第一是经济的迅速发展和国家医疗改革带来的红利，患者的药品需求的增加和不断提高，但供给的产品结构、质量赶不上需求的变化，供给方对市场新要求的供给能力不足， 国内医药公司的产品大多是低级仿造，得不到和原研药一样的疗效，不能满足大众的医疗诉求。 高端和优质供给的不足，一方面无法满足民众的诉求，另一方面制约了医药产业健康的迅速发展。

(二)缺乏优质快速的发展水平(质量问题)

我国制药产业在快速发展初期，为了保障药品使用强烈鼓励制药产业的快速发展，注册审查和监督管理标准比较宽松，制药公司质量意识普遍薄弱，高度同质化竞争，“很多小散射差”的产业状况也是监督管理和质量 为了处理药品质量问题，国家推进仿制药质量和疗效一致性评价工作，实行gmp动态质量监督管理等，涵盖上市前临床试验现场的审计、gmp检查、上市后gmp现场的审计、原因检查、飞行检查等。 特别是我国加入了ich (人用药品技术要求国际协调理事会)，标志着中国药品监督管理今后登上了世界舞台。 2019年12月1日《药品管理法》中药品上市许可所有者制度( mah )的全面实施，意味着中国的药品质量与国际最先进的技术指南和管理标准逐步接轨，对中国制药领域优质的迅速发展和质量责任的执行要求更高

不可忽视的是，中国制药产业的优质快速发展水平依然不足，质量管理体系的实施和公司全员的质量文化成熟度在各公司、各环节都有显著差异。 首先，质量源于设计，技术创新提高药品质量，医药创新驱动产业的优质快速发展。 与跨国公司相比，国内药品生产公司普遍研发投入不足，大部分仿制药根据仿制药典标准获得批准，不是逆向工程仿制药，而是产品设计的来源有先天性不足。 其次，目前我国仿制药产业整体处于全生命周期质量管理的重要快速发展实施阶段，从原材料、药品生产到流通环节的质量管理体系和能力建设还有待进一步提高。 具体来说，有些仿制药公司长期以来对质量体系建设和持续提高的认识不足，在文件层面建立了质量体系和制度，人员质量意识不所处，日常运营执行流于形式。 全生命周期质量管理能力有很多弱点，质量文化缺失，人员素质低，人才培养不足，质量人员比例低，质量体系实际执行不好，技术转移和逆向工程水平不好，商业生产环节的原料，补充 特别是一致性评价失败的品种，不能保证生产工艺和产品质量的稳定性。 如果药品供应相对集中在个别公司，质量体系的风险会集中，一旦触发，质量风险会对供应链和患者的安全产生很大影响。

总之，由于一些制药研发设计的先天性不足和制药产业的质量管理体系成熟度低，药品质量水平不高，我国制药产业的优质迅速发展道路依然很远。

(3)价格形成机制对供求关系的反映不充分(价格形成问题)。

商品价格主要由供求双方共同决定，药品作为特殊商品，其价格形成也受到供求平衡状况的影响。 很多药品不是顾客直接去市场购买药品，而是根据药品招募准入政策决定最终购买的种类和数量，决定医院和医生提供的哪个药品。 这决定了药品价格不仅受到药品市场的供求状况而且受到医药产业的特殊性和相关政策的影响。 根据通常的经济学理论，诉讼方希望得到质量好价格合适的药品，供给方也为了实现长期快速的发展，必须提供患者的诉讼，即质量好价格合适的药品。 鼓励优质适度竞争，有助于合理价格的形成，保障用户供给，促进医药产业健康持续快速发展。 无视质量差异的价格在底层竞争会降低药品生产公司的积极性，甚至会发生“劣币驱逐良币”的现象，影响患者的临床药品诉求，最终失去患者的信任。

供给方和诉求方没有合理联系。 价格不能充分反映价值。 价格虚高和虚低现象共存，供给过剩和药品不足现象共存。 例如2019年，硝酸甘油片在全国大范围切断供给，引起了国家的关注，叮嘱“制作常用药、急救药确保稳定价格，决不能脱销，不能任性涨价”。 硝酸甘油片的适应症用于冠心病心绞痛的治疗和预防，也用于血压下降和充血性心力衰竭的治疗。 原研究产品是硝化甘油舌下片，如果心绞痛发病，通过舌下含有硝酸甘油舌下片，可以迅速吸收药物，直接吸收到血液中循环，起到缓解心绞痛的作用。 舌下片在药剂学上要求崩解时限在5分钟以内，作为急救药的硝酸甘油片的崩解时限可以在10秒以内，制造商生产的硝酸甘油片在质量和疗效上有很大差异。 据国家药品监督管理局网站报道，13家国内公司拥有硝酸甘油片的生产资格，但目前实际供应市场的国内公司只有3家，从过去10年历史上的中标价格来看，3家公司的年平均标价为0.07元 国家从2009年开始鼓励低价药物政策，但硝酸甘油仿制药的价格依然便宜，其中北京益民的最高价格也只有1.73元/片，其他仿制药都低于1元/片。 根据万得数据库数据的估计，2019年3家硝化甘油片的销售总额为6600万元，公司缺乏积极性，至今公司尚未通过一致性评价。 硝酸甘油不是个案，而是反映了药物质量、价格、供给不平衡导致的药品短缺。 由于历史原因，中国市场上旧药的价格有点低，因此过去20年，又长期受到采用价格限制。 由于这样的价格太低，药品短缺的问题已经引起了各方的重视。

3 .构建质量价格平衡关系的关键大致是

fda报告揭示了药品质量、价格、供给维持良性传导关系的重要性和三方关系不平衡带来的影响，结合我国医药供给方的改革现状，建立目前平衡的药品质量价格供给关系，将面临监督管理机构和医药产业 在此背景下值得思考:第一，如何继续加强监管能力，推进产业质量升级。 第二，如何完善市场主导的价格形成机制，维持适度的价格竞争第三，如何保障供给，满足患者的多样性、多层次的临床诉求。 本文的分析提出，在三医联动改革过程中，政策设计大致遵循以下内容。

(一)质量优先-保障持续稳定的优质药品生产

政府在年12月发表的“十三五”国家药品安全计划指导思想中提出“全面提高质量，增加比较有效的供给，保障人民群众的药品安全，推进我国制药大国进入制药强国，推进健康的中国建设”。 “中国制造2025”的方针也以质量为优先。

“质量优先”体现在三个方面，第一，推进技术创新，用创新继续提高质量。 技术创新具有较强的溢出效应和扩散效应，可以推动整个产业链的升级。 政府要在药品购买政策、医疗保险目录动态调整等政策指导中，建立激励技术创新和质量提高的诱惑机制，促进公司的研发投入和技术更新，鼓励公司积极开展仿制药质量和疗效一致性评价工作。 第二，落实药品上市所有者的责任，继续优化药品质量监督管理体系，推进产业质量成熟度升级。 落实企业广告主体责任，加强公司质量文化建设，提高质量意识，不断提高鼓励重视风险识别和控制的公司扩大生产设备设施优化和质量提高工程投资的药品监督管理水平，加强药品生产、流通、采用环节的监督管理 第三，完善质量评价体系，激励具有优质药品、成熟质量管理体系的公司。 招标采购中应该坚持质量优先的大体是质量成熟度和质量风险的分层，不进行无视质量的单纯价格竞争，“低价低质量药品”的广泛采用最终会损害患者的利益，“劣势货币驱逐良币”的现象是产业的良性急促

(2)价格合理-质量价格一致充分反映供求关系

年3月5日，《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，完善医药服务的价格形成机制，建立市场主导的药品、医疗用消耗品的价格形成机制。 药品经营者制定价格必须遵循公平、合法、诚实信用、符合质量价格的大体，使药品价格反映价格变化和市场供求，合理稳定价格”。

由于市场机制的作用没有一一发挥，药品的价格不能充分反映价值，药价虚高和药价虚低并存。 合理价格的形成，另一方面需要解决政府和市场的关系，推进市场主导的药品价格形成机制的建立，健全市场竞争规则，促进药品生产公司之间充分公平的竞争，使价格真正反映价值。 另一方面，药品的价格形成受到多个供求链的决定，也受到政策因素的影响。 供需链的消息是透明公开的，既可以保障患者实际用药的诉求与药品供应一致，又不会产生租赁和道德风险。 另外，在现在医疗保险准入谈判和数量购买的过程中，谈判的成交价格和中标价格必须合理化，公司的利益必须允许公司投资保证全面合规、产品质量和持续供给，公司必须进一步进行技术改革和创新

(三)保障供给-满足临床诉求

满足临床药品的诉求，保障患者药品送达，是我国药品供应保障体系的重要目标之一。 我国医药产业迅速发展进入新常态，表象是优质供给不足、低端供给过剩，本质是创新快速发展和优质快速发展理念贯彻不足、供求结构不匹配的问题。 因此，为了保障持续充分的药品供应，满足多阶段临床药品的诉求，需要药品市场的增量优化和库存调整。

在增量优化方面，首先利用政策组合，激发公司创新的内生动力，鼓励新业态提高创新能力，促进创新成果产业化。 其次，创新药品注册的上市流程，特别是临床紧迫，优化和加速市场紧缺的药品。 另外，在医疗保险谈判的进入过程中，国家医疗保险目录建立了动态调整机制，立即将具有疗效特点的创新药纳入医疗保险的清算目录，提高创新药的市场供给，满足患者实际用药的诉求，从而为创新型公司带来丰富的利益 在库存调整方面，另一方面改善生产组织的方法，提高要素的生产率，增加高端比较有效的供给。 以仿制药质量和疗效一致性评价为突破口，通过市场化方法推进领域生产要素组织方法重组，提高生产效率，立即淘汰低端无序供应，增加优质药品供应。 另一方面，通过完全的药品集中采购机制和市场主导的药价形成机制，形成合理的价格，生产公司自愿选择规模经济型生产模式，提高资源配置效率，促进公司的合并重组和专业化运营。

四.推进质量价格供给平衡，促进市场经济主导的医药产业健康持续快速发展

医药产业是支撑医疗卫生事业和健康服务业快速发展的重要基础，医药产业为可持续健康快速发展、深化医药卫生体制改革、推进健康中国建设、培育经济快速发展的新动力( 310328 )发挥重要作用 年，政府印发了《促进医药产业健康快速发展的指导意见》，提出为了促进医药产业健康持续快速发展，必须保障市场主导、政府诱惑、质量提高、供给的基本大体。 年5月11日，国家发表了《关于加快新时代完全社会主义市场经济体制的意见》，中国特色社会主义进入新时代，社会主要矛盾发生变化，经济已经从高速增长阶段转移到优质快速发展阶段，反复社会主义市场经济方向

市场价格形成受供求双方平衡、商品价值等因素的影响，市场主导的价格机制是实现经济快速发展、社会稳定和国家安全的重要基础。 《推进价格机制改革的几点意见》(中发〔〕28号)指出，价格机制是市场机制的核心，市场决策价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。 药品作为特殊商品，医药市场上的价格形成受到供求平衡关系、商品价值等因素的影响。 药品的质量、价格和供给有传导效应，质量是形成合理价格的前提，合理价格是全面提高质量的保障，质量优先，不价格合理就不能保障供给。 药品质量、价格、供给三者之间有传导效应，药品质量的高低最终反映在患者的诉求中，价格随着供求的变动符合市场经济的通常规则。 因此，推进合理价格形成，提高质量，保障供给，对保障长时间药品质量安全，促进医药产业可持续健康快速发展，保障供给，切实满足患者药品需求具有重要作用。