本篇文章2779字，读完约7分钟
在这三次改革中，长宁区一直走在前列，因为北新泾被列入中国首批改革试点，第一批社区卫生服务中心和中国第一个实名制“家庭医生工作室”，现在改革围绕家庭医生“签约”。日前，本报与市卫生计生委共同策划，记者走访了长宁区的几个社区卫生中心，观察长宁如何对家庭医生制度进行新的探索。其中，不仅有人们对家庭医生的努力和贡献的认可和赞扬，也有人们对下一步各方协调和政策配合的期待。希望此次调查能对正在进行的社区卫生综合改革有所启发。
张先生拄着拐杖，在妻子的帮助下慢慢走进了诊室。“你是来采访严博士的？我们必须帮助我们赞美他。有这样优秀的社区医生，是老百姓的福气！”
69岁的张先生五年前突发出血性中风。漫长的康复期使家人从最初的绝望到现在充满了信心:“有了颜医生的日常护理和施医生的康复治疗，我从一开始就开始了。我在床上根本动不了，现在我可以走下去了。我的亲戚朋友都说这是一个奇迹。”在这对夫妇看来，长宁区华阳街社区卫生服务中心的医生魏延和石向东是“亲戚”。“有一个时髦的词叫‘用脚投票’，对吗？现在我们将投票给社区医生。”
上海新一轮社区卫生服务综合改革启动，长宁区新井、华阳社区成为首批试点单位。在“家庭医生合同2.0版”中，以家庭医生为基础的医疗机构“1+1+1”组合合同得到进一步推广，覆盖全市300多万居民。一个人签了合同，一个人履行了合同，一个人做了真正的工作。“签了合同”的家庭医生让越来越多的居民主动留在家里，享受他们高质量的技术和服务。
有效签订合同，解决居民心目中的两大事件
“我从事社区医疗服务已经20多年了。我觉得近年来居民的接受度和信任度越来越高，我的负担也越来越重。”赵静是仙霞街社区卫生服务中心茅台花园的家庭医生，主要为咸宜居委会服务。目前，他已与2800多名居民签约，其中“1+1+1”已签约1000多人。“合同责任制让我们工作认真。它也给居民带来了真正的方便。”
在华阳街社区卫生服务中心的盘东服务站，记者看到了家庭医生张冬梅工作体系中的合同制各项指标。除合同率外，家庭医生的首诊率、定点就诊率和转诊率。转诊率和预约门诊率反映了家庭医生工作的有效性，最终得到有效的合同率。"高合同率和低合规率的时代已经过去."
洪县社区卫生服务站有一位“明星家庭医生”叶晓静。她带领两名年轻医生管理红县和红方社区的4200多名居民。她不仅是该地区签约服务最多的医生，而且有效签约率达80%。李阿坡患有“糖尿病足”。过去，她总是喜欢去大医院。足底溃疡使她不得不求助于叶晓京。“她亲自来到门口给我换药。我自己也受不了这种滋味，但她甚至没有皱眉头。”经过治疗方案的调整，李艾波的血糖逐渐稳定，脚上的伤口也愈合了。“她改变了我对家庭医生的看法，口碑从一个社区传到另一个社区，每个人的接受度逐渐提高。”
盘东居民沈阿姨坦率地告诉记者，过去主要有两个问题:第一，社区医生看不到严重的疾病；第二，社区得不到好的药物。“但这两个问题现在似乎已经解决了。就拿我父亲来说，张医生发现他的情况很糟糕，立即通过绿色通道转到同仁医院进行心脏手术。之后，需要长期服用的药物，如立普妥和阿司匹林，也可以通过强项和扩展处方在社区直接购买。你不仅不用排队，而且还省了很多钱。”
据悉，长宁区大部分“1+1+1”签约居民通过家庭医生与铜仁医院和华东医院有“绑定”转诊渠道，茅台花园仅有3名家庭医生在一个月内转诊79人。在这些家庭医生的手机中，推荐微信群将永远处于首位。“我们可以提供社区康复服务，但我们不能没有整个医疗系统的支持。”张冬梅说。
从等待到攻击，家庭医生不再单独作战
正如张冬梅所说，长宁区正在努力构建医疗预防一体化、自上而下联动的全周期连贯诊疗链的闭环管理模式。“社区卫生服务中心-家庭医生工作室-家庭-居委会-二、三级医疗机构”五站服务具有针对性和短板性。“从‘等待病人’到‘主动出击’，我们越来越大胆了。”天山路街道社区卫生服务中心的家庭医生陶启元说。
2015年底，天山社区卫生服务中心试点孵化“家庭医生工作室”，陶启元成为首批责任人之一，并获得工作室冠名权。◆低迷版5(续第一版)鉴于居民老龄化趋势明显，陶启元选择以神经病学为主要方向来提高自己的专业能力。天山社区卫生服务中心主任毕芳芳告诉记者，现在工作室和同仁医院神经内科已经配对，每个月都会轮流派家庭医生到同仁医院专科门诊跟随老师。这些社区医生在科研方面也实现了零突破:“家庭医生模式下以家庭医生为单位的社区脑卒中预防”课题在核心期刊上发表了两项成果。
除了提高业务能力和如何使服务真正温暖和关爱，长宁区卫生规划委员会一直在思考体制和机制的新突破。魏延介绍说，社区影像检查设备相对简单，许多病人因为不能做ct和磁共振而被社区卫生服务中心“阻止”。“现在我们可以与第三方检查和诊断平台合作，获取检测报告、基层图像。视察也获得授权。”此外，对于目前未列入基本药物目录，但居民需求超过50人次的部分药物，长宁区各社区卫生服务中心药事管理委员会定期调整扩大处方范围，不乏“特殊事务”:朱阿姨在华东医院接受心脏支架手术后需要服用Polyvix，考虑到她是个孤寡老人，行动不便，家庭困难，她也开辟了扩大处方的渠道。
社区药房的声音仍在上升，这需要相互理解
沈阿姨说，这些年来，普通人普遍觉得社区卫生服务中心的医生有更好的态度和更好的服务。“开了药就放人走也不冷。有时我们可以接到医生的电话。我有高血压。天一热医生提醒我调整剂量。这些细节非常感人。”不过，她也坦白说:“现时社区医院仍有很多老人。我们只是让它变得方便，即使是最好的服务质量有时也不能取代必要的药物。”
她告诉记者，她有失眠症状，三级医院的医生给她开了西诺，但每次只能治疗半个月。“目前社区医院没有这种药，所以我每月还得去两次大医院。”
魏延也表示了医生的无奈。“目前，根据市卫生计生委的规定，社区卫生服务中心最多可配备1000种药品，但仍有许多居民觉得自己不配得到药品。这不是一个简单的流通问题。”他解释说，以抗凝华法林为例，患者应每两周随访一次凝血功能，否则可能导致大出血的风险；以优衣库治疗甲状腺功能减退症为例，年龄、体重甚至季节都会影响药物的摄入量，必须加以改进。“这些药物是普通人所熟悉的，但考虑到用药的安全性，目前社会上还没有公开的推广处方。”
上海卫生与健康发展研究中心卫生政策研究部主任姜江表示，鉴于这种情况，未来可以针对某些药物的精细化使用开展家庭医生培训。同时，家庭医生也应加强在居民中普及医学知识，以减少“点菜”的需求。
如今，贴近居民心灵的家庭医生越来越得到理解和尊重。张先生语重心长地说:“家庭医生是社区居民共享的医疗资源。他就像我们的熟人，让我们迫切需要解决疾病。”他指着手中的拐杖。“我相信在医生的帮助下，有一天我会把它扔掉的。”
