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长宁区卫生计生委党工委书记迟杰日前来看望了一位患有肾病、糖尿病和冠心病的老太太。她问如何寻求治疗。老太太突然拿出三袋不同医院开的药。“这家医院是这么说的，那家医院也是这么说的，药是不同的，我不知道该听谁的。”老太太有点无助。
从表面上看，“三袋药”是一个缺点，这是因为用医疗保险卡到全市医院就诊“方便”。但是，卫生管理部门清醒地认识到，这也反映出家庭医生的服务能力仍然不足，分级诊疗的关键作用没有充分发挥。虽然该地区70%至80%的签约居民已经实现了“签约并履行合同”的目标，但距离居民的实际需求还有很长的路要走，全方位全过程健康管理的目标还远未实现。
家庭医生任忠还有很长的路要走，改革的步伐不能停止。
社区恢复医疗功能
去年7月，长宁区周家桥社区卫生服务中心恢复了几年前停止咨询的儿科。每周三天门诊，针对儿童的常见病如感冒、哮喘、腹泻等。，看医生的孩子的数量在稳步增长，看医生的孩子的最大数量是在15号和16号。该中心最初有一名从二级医院儿科引进的医生，还挑选了五名全科医生到市儿童医院、同仁医院或区妇女保险研究所轮流接受进一步培训。目前，基本上每个家庭医生的工作室都有一名儿科医生。
周家桥社区卫生服务中心还有一个鲜明的特色——创伤外科，它非常受老年人的欢迎，他们需要在外周手术后进行创伤恢复，并且由于长期卧床休息而患有褥疮或糖尿病足。医生通过微信联系了九石医院谢挺教授的团队，制定了诊疗方案。如果特别困难，第九医院的专家会到社区进行个人指导。
社区卫生的医疗功能一度被削弱。华阳社区的家庭医生魏延直言不讳地说:“社区卫生服务中心已逐渐成为提供综合保健服务和重视预防的机构。虽然他们围绕健康教育、健康管理和特殊人群控制做了大量工作，但也导致了一定程度上的重服务轻医疗。如果社区医疗机构只能满足人们打预防针和配药的需要，它们怎么能真正具有吸引力呢？”
上海已进入深度老龄化社会，慢性病发病率高，对“对症治疗和积极康复”的需求日益增加。社区卫生服务需要再次自我创新。只有在药防结合的前提下，合理回归和强化基本医疗服务功能，才能真正为广大人民群众守住健康之门。
经过近几年的积极探索，长宁区的三个社区卫生服务中心重新开放了儿科，五个社会卫生中心和市胸科医院的胸痛中心建立了急救通道，新景社会卫生中心在华山医院的帮助下开设了皮肤科门诊，同仁医院和华东医院的专家团队覆盖了全区10个社会卫生中心。家庭医生的表现并不比三级医院的医生差。在光华医院和天山中医医院的支持下，针灸、拔罐、应用等12项适宜技术全面开花，让社区居民感受到了附近传统医学的“淳朴”。
被三除，被七支持。许多家庭医生告诉记者，在华东医院护理专家白的手把手指导下，他们掌握了胃管、导尿、清创和换药，社区护理的服务对象和技能得到了极大的拓展。仙霞街红县社区的一名患者因糖尿病并发症背部长了一颗痈，后来变成了绿色。他在一家大医院做了切口和引流，并且每两天换一次敷料，这让他感到不方便和痛苦。家庭医生叶晓静学习了相应的护理技巧，并在现场更换了敷料和清创。停止跑步的病人两个月后痊愈了。
据业内人士透露，在不久的将来，“社区医院”的数量将增加到社区卫生服务中心，这是家庭医生的预期。华阳社区的中医史向东(音译)表示，人们选择社区医疗机构的最根本目的是“医疗”本身。
从工作室到全科诊所
"做家庭医生很忙，很充实，也很累."仙霞街社区卫生服务中心的家庭医生赵静说。她有整整一周的工作时间表:她周一整天都在家，为14个家庭病床、14个退休干部、4个贫困家庭和4个海外华人家庭服务。周二和周五，我会在中心门诊呆一整天，周三早上，我会去茅台花园工地看门诊。下午，我会整理健康档案，与社区护士交流慢性病患者的随访信息。周四上午，我们预约门诊，下午，我们拜访社区管辖的精神病患者，或者去居委会开展健康教育。星期六，有一个每月一次的中心诊所，两个病房每个月都上夜班...
赵静有2800多名合同患者，有效服务率为78%。实现“有效服务”，需要完成首诊率、定点就诊率、转诊率等16项指标。此外，还承担了大量的公共卫生、疾病筛查、居民体检和健康教育工作。例如，自5月以来，对65岁的人进行了360次体检，从主要检查到评估，再到体检报告的答案。
长宁区常住人口约70万。有149名家庭医生，最低分配额为每1，000人中0.4-0.5人。有350名家庭医生需要帮助，而且短缺超过一半。加班和全负荷工作是所有家庭医生的标准。
为应对社区卫生服务人力资源的巨大短缺，上海高校近年来加大了对社区医生的培训力度。市卫生医学院和复旦大学医学院已经开设了普通医学专业，交通大学医学院也将招收普通医学专业的学生。“短期内无法满足这一需求，但按照专业标准培训新人仍令人欣慰。”叶晓京说道。
家庭医生的“减轻负担”也正在进行中。长宁有40多名家庭医生助理，他们从事非医疗护理和康复事务，如电话预约和健康信息存档。叶晓静的助手不仅在信息系统的帮助下整理健康档案和调查慢性病，还协助登记和收费，使她“摆脱了低技术的文字工作，把更多的精力和时间放在病人身上。”
在人力资源异常短缺的背景下，充分发挥现有家庭医生的特长和主动性，提高医疗效率，是本课题的意义所在。常宁的思路是“最后搞活”，给予家庭医生工作室自主权，充分发挥其自我发展和适应能力，为不同人群提供多样化的健康服务，逐步推动工作室向全科诊所发展。长宁社区卫生服务的未来方向是“平台化”:以家庭医生工作室向全科转变为支撑点，以引入社会力量全科为补充，融入中心平台，协调优质质控的整体管理和同质化，建立医疗卫生管理的标准接口。
构建初级和二级医疗治疗的“闭环”
业内人士指出，为了真正落实家庭医生的合同服务，逐步接近居民的心理预期，家庭医生有必要有更多的药品，社区有更多的床位。
记者发现，许多居民已经获得并称赞了家庭医生带来的便利和好处，但相当一部分居民对家庭医生没有强烈的认同感。原因是社区药品短缺是一个突出的问题。根本政策是放开家庭医生的处方权。除了一些安全性要求特别高的药物外，大多数常用于慢性病的药物都可以尝试由不同职称的医生开不同范围的药，即按照医生的级别而不是医院开药，这样既满足了社区用药的需要，又保证了良好的用药安全性。对于社区药店容量有限的问题，可以通过医药公司直接配送、零库存等成熟方式解决。
一方面，社区卫生服务鼓励社会资本投资，另一方面，政府的主导作用需要加强。除了进一步改善家庭医生的待遇和稳定队伍之外，极其有必要确保在土地稀缺的中心城市进一步发展社区保健服务。迟杰介绍说，目前长宁市各类社会卫生机构的平均床位数为40-50张，今后将扩大到100张，这“远远不够”。政府应该提前做好计划，以应对不断高涨的银发浪潮，满足日益增长的社区康复、社区护理甚至癌症患者临终关怀的需求。
目前社区卫生服务发展的另一个瓶颈是，各级医院的大部分信息交流机制仍处于行政区划管理的“孤岛”状态，各医院同一患者的医疗和处方信息互不关联，这也是“三包药”的一个重要原因。同时，将病人转移到社区内的大医院相对方便，但急诊后病人很少。许多家庭医生提到，在通过绿色通道帮助社区病人转往大医院治疗后，病人何时出院的信息无法掌握，家庭医生在社区积极康复和随访中的主导作用无法充分发挥。专家建议，社区卫生服务改革需要多部门顶层设计，社区卫生服务改革应与公立医院改革相衔接，构建“大型医院社区首诊-社区康复”的医疗卫生服务“闭环”。
从顶层设计到完善体制机制，社区卫生服务改革仍在进行中。
